国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書

国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書（WORD：53KB）

• 被保険者証記号番号を記入してください。
• 減額対象者の方の氏名、生年月日、世帯主との続柄を記入してください。
• 減額認定証の交付を受けている方は、発行年月日、長期該当年月日（長期該当の方のみ)を記入してください。
• 食事療養を受けた保険医療機関等の名称、所在地を記入してください。
• 減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由
• 支払方法を選択してください。（□欄にチェックをいれてください）
• 「振込口座を指定する」を選択した場合は、振込先金融機関名、支店名、預金種別、口座番号を記入してください。

• 国民健康保険証
• 領収証

• 振込先金融機関は、世帯主名義の口座に限ります。
• 届出は、世帯主名で届出てください。