地域生活支援事業者登録について(移動支援・日中一時支援の事業者の方へ）

必要書類

平成29年4月1日から移動支援・日中一時支援の事業者登録については広域福祉課が窓口になりました。

（広域福祉課：泉佐野市市場東一丁目295番地の3 泉佐野市役所4階 電話072-493-2023）

泉南市が地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援）の支給決定を行っている方に対して、障害者の日常生活および社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）に基づき、移動支援または日中一時支援のサービスの提供を行うためには、事前に泉南市地域生活支援事業に係る事業者として登録が完了していることが必要です。

・泉南市地域生活支援事業に係る事業者の登録取扱要綱（令和3年9月1日施行） (PDF：145.1KB)

（新規登録）

（1）登録届出書(様式第1号) (EXCEL：36.5KB)

（2）地域生活支援事業事業者登録誓約書(様式第2号） (WORD：30.5KB)

誓約書は両面印刷してご利用ください

（3）移動支援事業従事者研修受講調書 (EXCEL：33.5KB)

（4）（3）の研修修了証明書の写し（原本証明要）

（5）指定障害福祉サービス事業者指定通知書の写し（原本証明要）

広域福祉課にご提出ください

（6）振込口座指定申出・変更届出書 (WORD：38KB)

泉南市障害福祉課にご提出ください

（変更・廃止・休止・再開届）

（口座の変更以外）

（変更）

地域生活支援事業事業者登録事項変更届出書（様式第6号） (EXCEL：36KB)

（廃止・休止・再開）

地域生活支援事業者事業廃止（休止・再開）届出書（様式第7号） (EXCEL：34.5KB)

広域福祉課にご提出ください

（口座の変更の場合）

振込口座指定申出・変更届出書 (WORD：38KB)

泉南市障害福祉課にご提出ください

（参考）

下記様式は泉南市への請求時にご利用ください。

なお、移動支援事業の請求に関しては、身体障害・知的障害・精神障害・難病・障害児の種別ごとに請求書を分けていただきますようご協力をお願いします。

移動支援・日中一時支援事業請求書 (WORD：34.5KB)

移動支援事業請求明細書 (WORD：51.5KB)

日中一時支援事業請求明細書 (WORD：54KB)

移動支援事業提供実績記録票 (EXCEL：107KB) （平成30年5月1日以降適用分）

日中一時支援事業提供実績記録票 (WORD：74KB)

移動支援計画書 (EXCEL：82KB)