ワクチンパスポート

接種証明書の発行について

7月26日(月曜日)から海外渡航予定がある方を対象に、新型コロナウイルスワクチン接種証明書の申請受付を開始いたします。

対象者

泉南市発行の接種券を利用して新型コロナウイルスワクチンの接種を受けた方で、現に海外渡航の予定がある方

対象とならない方

・現に海外渡航の予定がない方

・接種を受けていない方

・予防接種法の対象外となる方(在外日本人一時帰国者、米軍接種を受けた在日米軍従事者、ワクチンの輸入等で接種した者、国内治験参加者)

申請・発行方法

市ワクチン接種推進チーム(保健センター2階)窓口、または郵送での申請を受け、書面で発行・返送いたします

必要書類

(1)申請書
(2)旅券(渡航時点で有効なもの)
(3)接種券(「接種済証」と「予診のみ」の部分。 または 接種記録証(先行接種で接種された医療従事者及び一部の高齢者施設等従事者)

場合により必要となる書類

(4)旅券に旧姓・別姓・別名(英字)が記載されている場合

旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

(5)代理人による請求の場合

本人の自署による委任状

郵送で申請する場合

・返信用封筒(申請者による切手貼付、返送先住所の記載必須)

・返送先住所の記載された本人確認ができる写し

・(2)から(5)は写しを同封してください。

書類の郵送先及び問合せ先

〒590-0504泉南市信達市場1584-1泉南市立保健センター2階 
ワクチン接種推進チーム宛

(電話)072-479-5672

その他

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発行までは、申請していただいてから1週間から10日ほどを予定しております。
書類に不備等があった場合、さらにお時間をいただくことがありますのでご了承ください。

海外渡航用接種証明書ページ(厚生労働省)

各種申請書類は下記から

申請書(EXCEL:17.6KB)

申請書(PDF:55KB)

委任状(EXCEL:11.3KB)

委任状(PDF:114.1KB)

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