保有個人情報利用停止請求書

年　　月　　日
（実施機関名）　　　　　　　　　　　　様

（ふりがな）
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　　）　　

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　　年　　月　　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	開示決定通知書の日　　付：　　　　年　　月　　日
文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用停止請求の趣旨及び理由	（趣旨）
□第１号該当　→　□利用の停止　　□消去
□第２号該当　→　提供の停止
（理由）

１　利用停止請求者　　　　□　本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
２　請求者本人確認書類
□運転免許証　　
□個人番号カード
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
３　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア　本人の状況　　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人
□任意代理人委任者
イ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
４　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 　　□戸籍謄本 　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　）	
５　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 　　□委任状 　　□その他（　　　　　）