人間ドック助成申請書

人間ドック助成申請書の詳細
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人間ドック助成申請書(WORD:57.5KB)

記載要領
  • 受診医療機関にチェック(レ)をつけてください
  • 受診予定日を記入してください
  • 同意書の内容をご確認の上、受診者氏名・電話番号を記入してください
  • 住所、世帯主氏名を記入してください
申請に必要な書類
  • 国民健康保険被保険者証
  • 印かん(世帯主名)
その他
  • 30歳以上の方が対象です
  • 届出は、世帯主名で届け出てください
  • 助成申請をした後、受診の申し込みをしてください
  • 同一年度において、人間ドック、および総合ドック助成事業による助成を受けていないこと
  • 申請月の前月納期分までの国民健康保険料を完納していること
  • 助成額は2万5千円を限度とします
  • 定員になり次第、申請の受付を終了します
お問い合わせ
保険年金課
保険年金係
保健事業担当
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-3433
ファックス番号:072-483-0325
e-mail:kokuhonenkin@city.sennan.lg.jp

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