介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院）に入所中（ショートステイ含む）の方の食費・居住費は、原則、ご本人の自己負担です。

ただし、下記の要件に該当する場合は、申請により「介護保険負担限度額認定証」の交付を受け、食費・居住費の負担軽減を受けることができます。

デイサービスや有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅・ケアハウス・グループホーム・(看護)小規模多機能型居宅介護などの食費・居住費は、軽減の対象外です。

注意：給付制限（給付額減額）を受けている場合、制限を受けている期間中は軽減が受けられません。

1.本人及び同一世帯の人（別世帯の配偶者を含む）が市民税非課税であること

2.下記表の資産要件を満たすこと。

年金収入額は非課税年金（遺族年金・障害年金など）も含む

勘案の対象となる預貯金等の種類は下記の手続きに必要な書類【添付書類】のご案内をご確認いただき、ご不明な点はお問い合わせください。

利用者負担段階と負担限度額は下記のとおりです。

【令和7年度（令和8年7月まで）】

【令和8年度（令和8年8月以降）】

_{【 】内の金額は、短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用した場合の金額です。}

_{※1 住民票上世帯が異なる（世帯分離している）配偶者（婚姻届けを出していない事実婚も含む。DV防止法における配偶者からの暴力を受けた場合や行方不明の場合等は対象外）の所得も判断材料とします。}

_{※2 【預貯金に含まれるもの】資産性があり、換金性が高く、価格評価が容易なもの。第2号被保険者は、利用者負担段階に関わらず、預貯金等の資産が単身は1,000万円以下、夫婦は2,000万円以下であれば支給対象となります。}

介護保険負担限度額認定申請書

_{※1 預貯金通帳の写しは、通帳をお持ちでない場合を除いて、必ず提出していただきます。}

_{※2 預貯金残額の大きな変動（多額の引き出し）があった場合は、使途を確認し、領収書等の原本の提示又は提出を求めることがあります。領収書等の支払いを証明できる書類がなければ、「その他の資産（現金）」とみなします。}