国民健康保険療養費支給申請書

国民健康保険療養費支給申請書の詳細
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国民健康保険療養費支給申請書 (EXCEL:46.5KB)

記載要領
  1. 療養を受けた方の被保険者記号番号、氏名、生年月日、世帯主との続柄を記入してください。
  2. 療養を受けた医療機関の名称および所在地、医師の氏名などを記入してください。
  3. 療養の給付を受けられなかった理由を記入してください。
  4. 振込先金融機関名、支店名、口座番号を記入してください。
  5. 療養に要した費用に関する証拠書類を添付して申請してください。
その他
  • 振込先金融機関は、世帯主名義の口座に限ります。
  • 届出は、世帯主名で届出てください。
お問い合わせ
保険年金課
保険年金係
健康保険担当
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-3431
ファックス番号:072-483-0325
e-mail:kokuhonenkin@city.sennan.lg.jp

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