ファミリーサポートセンター入会申込書

ファミリーサポートセンター入会申込書の詳細
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泉南市ファミリーサポートセンター入会申込書(PDF:197.5KB)

記載要領
  • 申込者の「氏名」「性別」「生年月日」「住所」「小学校区」「電話番号」は正確に記入してください。
  • 利用するだけの方は「利用会員」に、援助を提供するだけの方は「協力会員」に、利用も提供もされる方は「両方会員」に○をつけて下さい。
  • 資格は、該当するものに○をつけ、それ以外の資格はその他に記入下さい。
  • 緊急時に連絡がとれますように、緊急連絡先を記入して下さい。
  • 勤務形態につきましては、該当するものに○をつけて下さい。
  • 家族構成につきまして、同居家族の「続柄」「氏名」「ふりがな」「性別」「援助の有無」「年齢」「生年月日」「職業・学校・幼稚園・保育所など」を記入して下さい。
  • 援助活動の内容は、利用会員の方は「利用会員」の枠に、必要とする援助は○、必要としない援助は×を記入してください。また援助の必要な時間帯もわかる範囲で記入下さい。協力会員の方は、援助できる項目には可、できない項目には不可に○をつけて下さい。両方会員の方は両方の枠に記入して下さい。
  • 協力会員、両方会員の方は、援助提供できる曜日と時間帯の表に○×を記入して下さい。
  • 後に申込みの確認として、また記述している氏名等について会員相互に情報提供をすることに同意するということで「氏名」「申し込み日」を記入し、捺印して下さい。
     
お問い合わせ
家庭支援課
家庭支援係(ファミリーサポートセンター)
〒590-0521泉南市樽井一丁目8番47号
(あいぴあ泉南3階)
電話番号:072-483-9665
ファックス番号:072-483-9665
e-mail:familysupport@city.sennan.osaka.jp

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