介護保険住宅改修理由書

介護保険住宅改修理由書の詳細
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介護保険住宅改修理由書(EXCEL:48KB)

住宅改修理由書(PDF:133.7KB)

記載要領
  • 様式はA4サイズ2枚1組となっています。忘れずに2枚とも記入してください。
  • 「被保険者氏名」「住所」等の欄は、要支援または要介護で認定されている方の氏名等を正確に記入してください。
  • この理由書を作成できるのは、居宅介護支援事業者等に所属する介護支援専門員または作業療法士、 福祉住環境コーディネーター2級以上等の有資格者に限られております。
  • 理由書1枚目上部の「所属事業所名」「作成者氏名」等については、理由書の作成担当者の氏名等をご記入ください。 なお、福祉住環境コーディネーターが作成する場合は、福祉住環境コーディネーター検定試験合格証のコピー等、 担当者の資格確認ができる書類を併せてご提出ください。
  • 具体的な記入内容については、記入例を参照してください。
手数料
  • 申請には手数料はかかりませんが、保険給付できるのは原則、給付対象者一人につき同一住居で改修費用が20万円までとなっています。
その他
  • この理由書は、居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書の添付書類となっております。 住宅改修費支給申請の際に、申請書と併せて提出してください。
  • 郵送での受付は原則として行っておりませんので、被保険者またはその家族、あるいは介護支援専門員等が窓口に持参の上、申請を行ってください。
お問い合わせ
長寿社会推進課
介護保険係
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-8251
ファックス番号:072-483-6477
e-mail:kaigo@city.sennan.lg.jp

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