介護保険負担限度額認定申請書

負担限度額認定申請について

介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）に入所中（ショートステイ含む）の方の食費・居住費は、原則、ご本人の自己負担です。

ただし、下記の要件に該当する場合は、申請により「介護保険負担限度額認定証」の交付を受け、食費・居住費の負担軽減を受けることができます。

デイサービスや有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅・ケアハウス・グループホーム・(看護)小規模多機能型居宅介護などの食費・居住費は、軽減の対象外です。

注意：給付制限（給付額減額）を受けている場合、制限を受けている期間中は軽減が受けられません。

1.本人及び同一世帯の人（別世帯の配偶者を含む）が市民税非課税であること

2.下記表の資産要件を満たすこと。

資産要件
利用者負担段階	資産要件
^{_{第3段階（2）}} ^{_{本人の年金収入額とその他の合計所得金額の合計が120万円超の人}}	^{_{預貯金等が単身500万円、夫婦1,500万円以下}}
^{_{第3段階（1）}} ^{_{本人の年金収入額とその他の合計所得金額の合計が80万円超120万円以下の人}}	^{_{預貯金等が単身550万円、夫婦1,550万円以下}}
^_第2段階 ^{_{本人の年金収入額とその他の合計所得金額の合計が80万円以下の人}}	^{_{預貯金等が単身650万円、夫婦1,650万円以下}}
^_第1段階 ^{_{老齢福祉年金・生活保護受給の人}}	^{_{預貯金等が単身1,000万円、夫婦2,000万円以下}}

年金収入額は非課税年金（遺族年金・障害年金など）を含む

勘案の対象となる預貯金等の種類は下記の手続きに必要な書類【添付書類】のご案内をご確認いただき、ご不明な点はお問い合わせください。

介護保険負担限度額認定申請書
ダウンロードファイル	介護保険負担限度額認定申請書（PDF：139.2KB）介護保険負担限度額認定申請書（EXCEL：28.7KB）介護保険負担限度額認定申請書【記載例】（PDF：216.8KB）同意書（PDF：56.9KB）同意書（EXCEL：10.4KB）【同意書【記載例】（PDF：117.8KB）申請書・同意書は全員必要です。委任状(Excelファイル:9.8KB) 委任状(PDFファイル:38.5KB) 委任状は、本人・親族以外が申請される場合に必要となります。 _{1.委任状は基本的に委任する本人がすべて記入し、押印してください。病気や怪我等で文字が書けない場合は代理人の方が代筆しても構いませんが、その際は代筆しなければならない理由と代筆者の氏名等を備考欄に記入してください。} _{2.印鑑は朱肉を使用するものとし、ゴム印・シャチハタ印は無効です。}

【添付書類】
申告する項目	必要となる添付書類
^{_{世帯分離している配偶者等の課税状況}}	^{_{配偶者の税証明書}}
^{_{配偶者の分を含む全ての預貯金（普通・定期）}}	^{_{直近2か月分の通帳の写し}}	^{_{銀行名等・支店・口座番号・}} ^{_{口座名義人・残高が分かるよ}}^{_{うにしてください。}}
^{_{有価証券・投資信託（株式・国債・地方債・社債など）}}	^{_{残高がわかる有価証券等のコピー}}
^{_{金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属}}	^{_{購入先の口座残高の写し}}
^_現金	^{_自己申告}
^{_{負債（借入金・住宅ローンなど）}}	^{_{借用証書等}}