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居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（WORD：42.5KB）
居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（PDF：130KB）
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| 記載要領 |
- 「被保険者氏名」「住所」等の欄は、要支援または要介護で認定されている方の氏名等を正確に記入してください。
- 保険給付対象の住宅改修は「手すりの取付け」「段差の解消」「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」 「引き戸等への扉の取替え」「洋式便器等への便器の取替え」等に限られていますので、必ず事前にご相談ください。
- 支払方法については「1．給付券方式 2．償還払（口座振替・窓口払）」のどちらかに〇をしてください。なお、口座振替の場合、 郵便貯金への振替はできませんのでご了承ください。給付券方式または窓口払の場合は、口座の記載は不要です。
- 原則として、申請者の住所・氏名等は被保険者の氏名等を記入してください。
- 申請書の下に記載している＜注意＞をよくお読みください。
- 給付券方式をご利用の場合、改修業者が給付券取扱い事業者であるかの確認が必要です。
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| 手数料 |
- 申請には手数料はかかりませんが、保険給付できるのは原則、給付対象者一人につき同一住居で改修費用が20万円までとなっています。
- 償還払では、改修前にこの申請書と「居宅介護（予防）住宅改修費事前確認申請書」を提出し、改修内容の事前審査を受けてください。内容確認後に確認通知書を送付します。その後改修費用の支払い時に、 被保険者が改修業者に改修費用の全額を支払った上で、審査後に保険給付分が支給されます。
- 給付券方式では、改修前にこの申請書と「居宅介護（予防）住宅改修費給付券交付申請書」を提出してください。交付決定後に給付券を送付します。その後改修費用の支払い時に、 改修業者に給付券と改修費用の自己負担分を支払ってください。
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| その他 |
- この申請は介護保険の要介護認定で、要支援または要介護で認定されている方のみ申請できます。 認定を受けられていない方は、まず要介護認定の申請を行ってください。
- 郵送での受付は原則として行っておりませんので、被保険者またはその家族、 あるいは介護支援専門員等が窓口に持参の上、申請を行ってください。
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