居宅介護(予防)住宅改修費給付券交付申請書・事前確認申請書

居宅介護(予防)住宅改修費給付券交付申請書・事前確認申請書の詳細
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居宅介護(予防)住宅改修費給付券交付申請書(WORD:38KB)

居宅介護(予防)住宅改修費給付券交付申請書(PDF:129.2KB)

居宅介護(予防)住宅改修事前確認申請書(WORD:39.5KB)

居宅介護(予防)住宅改修事前確認申請書(PDF:132.9KB)

工事見積書(工事内容内訳書)(EXCEL:28.5KB)

工事見積書(工事内容内訳書)(PDF:73.7KB)

記載要領
  • 給付券方式を希望する場合は「給付券交付申請書」、償還払を希望する場合は「事前確認申請書」の、いずれかを住宅改修前に提出してください。
  • 「被保険者氏名」「住所」等の欄は、要支援または要介護で認定されている方の氏名等を正確に記入してください。
  • 保険給付対象の住宅改修は「手すりの取付け」「段差の解消」「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」 「引き戸等への扉の取替え」「洋式便器等への便器の取替え」等に限られていますので、必ず事前にご相談ください。
  • 原則として、申請者の住所・氏名等は要介護被保険者の氏名等を記入してください。
  • 申請書の下に記載している<注意>をよくお読みください。
  • 給付券方式をご利用の場合、改修業者が給付券取扱い事業者であるかの確認が必要です。
手数料
  • 申請には手数料はかかりませんが、保険給付できるのは原則、給付対象者一人につき同一住居で改修費用が20万円までとなっています。
その他
  • この申請は介護保険の要介護認定で、要支援または要介護で認定されている方のみ申請できます。 認定を受けられていない方は、まず要介護認定の申請を行ってください。
  • 郵送での受付は原則として行っておりませんので、被保険者またはその家族、 あるいは介護支援専門員等が窓口に持参の上、申請を行ってください。
お問い合わせ
長寿社会推進課
介護保険係
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-8251
ファックス番号:072-483-6477
e-mail:kaigo@city.sennan.lg.jp

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