| ダウンロードファイル |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書(PDFファイル:106.5KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書(Wordファイル:21.3KB)
工事見積書(工事内容内訳書)（EXCEL：28.5KB）
工事見積書(工事内容内訳書)（PDF：73.7KB）
|
| 記載要領 |
- 「被保険者氏名」「住所」等の欄は、要支援または要介護で認定されている方の氏名等を正確に記入してください。
- 本人署名の場合は押印不要。代筆の場合は記名押印。ただし、振込口座が本人以外（ご家族）の場合は、本人自署の場合でも押印が必要。
- 保険給付対象の住宅改修は「手すりの取付け」「段差の解消」「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」 「引き戸等への扉の取替え」「洋式便器等への便器の取替え」等に限られていますので、必ず事前にご相談ください。
- 原則として、申請者の住所・氏名等は要介護被保険者の氏名等を記入してください。
- 申請書の下に記載している＜注意＞をよくお読みください。
- 受領委任払をご利用の場合、改修業者が受領委任払 取扱い事業者であるかの確認が必要です。
|
| 提出書類 |
- 介護保険居宅介護（介護予防)住宅改修支給事前申請書
- 介護保険居宅介護（介護予防)住宅改修支給申請書（受領委任払・償還）
- 「住宅改修が必要な理由書」
- 「工事見積書」（宛名は本人氏名（フルネーム）を記載。工事を行う箇所、内容を明記し、材料費、施工費、諸経費等を適切に区分したものを記載。
- 「改修前の写真」（写真内に撮影日が入ったもの）
- 「図面」（改修後の完成予定の状態がわかるもの。工事する箇所・数量・面積等が確認できるもの。※写真撮影箇所に番号を明記し、写真と図面が一致すること）
- 「住宅の所有者の承諾書」（住宅改修を行う住宅の所有者が当該利用者でない場合。法人及び所有者自署以外は記名押印）
|
| その他 |
- 申請には手数料はかかりませんが、保険給付できるのは原則、給付対象者一人につき同一住居で改修費用が20万円までとなっています。
- この申請は介護保険の要介護認定で、要支援または要介護で認定されている方のみ申請できます。 認定を受けられていない方は、まず要介護認定の申請を行ってください。
- 郵送での受付は原則として行っておりませんので、被保険者またはその家族、 あるいは介護支援専門員等が窓口に持参の上、申請を行ってください。
|
