居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書の詳細
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居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(WORD:48KB)

居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF:139.1KB)

記載要領
  • 「被保険者氏名」「住所」等の欄は、要支援または要介護で認定されている方の氏名等を正確に記入してください。
  • 福祉用具の種目及び品目が同一のものを複数購入した場合は、一部保険給付の対象となりません。
  • 福祉用具で購入できるものは「腰掛便座」「特殊尿器」「入浴補助用具」「簡易浴槽」 「移動用リフトのつり具の部分」[排泄予測支援機器」に限定されています。
  • 2006年4月より、福祉用具購入にも都道府県の事業者指定が必要となっています。事業者の指定番号を必ず申請書に記入してください。
  • 「福祉用具が必要な理由」は、担当のケアマネジャーまたは福祉用具専門相談員等、用具選定の専門知識を有する者が記入してください。
  • 支払方法については「1.給付券方式 2.償還払(口座振替・窓口払)」のどちらかに〇(まる)をしてください。 給付券方式または窓口払の場合は、口座の記載は不要です。
  • 原則として、申請者の住所・氏名等は被保険者の氏名等を記入してください。
  • 申請書の下に記載している<注意>をよくお読みください。
  • 給付券方式をご利用の場合、購入業者が給付券取扱い事業者であるかの確認が必要です。
手数料
  • 申請には手数料はかかりませんが、購入できる金額は年間10万円までとなっています。
  • 償還払では、被保険者が購入費用の全額を支払った上で、審査後に9割分を保険給付します。
  • 給付券方式では、購入前にこの申請書と「居宅介護(予防)福祉用具購入費給付券交付申請書」を提出してください。交付決定後に給付券(購入費用の9割分)を送付します。その後商品の受け渡し時に、 購入業者に給付券と購入費用の1割を支払ってください。
その他
  • この申請は介護保険の要介護認定で、要支援または要介護で認定されている方のみ申請できます。 認定を受けていない方は、まず要介護認定の申請を行ってください。
  • 郵送での受付は原則として行っておりませんので、被保険者またはその家族、 あるいは介護支援専門員等が窓口に持参の上、申請を行ってください。
  • 「排泄予測支援機器」の購入は、医学的な所見がわかる書面および排泄予測支援機器確認調書の添付が必要となります。
お問い合わせ
長寿社会推進課
介護保険係
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-8251
ファックス番号:072-483-6477
e-mail:kaigo@city.sennan.lg.jp

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