介護保険申請時連絡票

介護保険申請時連絡票の詳細
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介護保険申請時連絡票(WORD:74KB)

介護保険申請時連絡票(PDF:232.1KB)

記載要領

この問診票は認定を受けるご自身やご家族に記入いただくものです。
介護保険「主治医意見書」を医師に作成していただくときの参考となりますので日頃の状況、介護するうえで困っていることなどを記入してください。
ご本人が記入できない場合は家族の方など普段の状況をよく分かる方が代わりに記入してください。
この「申請時連絡票」を記入し認定申請書と一緒に提出してください。

印刷は両面印刷してください

お問い合わせ
長寿社会推進課
介護保険係
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-8251
ファックス番号:072-483-6477
e-mail:kaigo@city.sennan.lg.jp

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