介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護保険要介護認定・要支援認定申請書の詳細
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介護保険要介護認定・要支援認定申請書(WORD:33.1KB)

介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF:260.8KB)

認定調査連絡票(WORD:48KB)

介護保険申請時連絡票(WORD:74KB)

記載要領
  • この申請書は、初めて申請される場合、及び現在認定を受けられている方で有効期間の切れる60日前から更新される場合に使用します。
  • 要支援または要介護の認定を申請される方は「被保険者」の欄の被保険者番号や氏名等を、 介護保険被保険者証を確認して正確に記入してください。また、「前回の要介護認定の結果等」や 「介護保険施設・医療機関等入院入所の有無」については、該当する場合に記入してください。
  • 「提出代行者」の欄は、窓口に提出くださる方のお名前(捺印不要)、居宅介護支援事業者または介護保険施設が申請を代行する場合に記入、捺印してください。
  • 「主治医」の欄は、被保険者の心身の状態を把握している、かかりつけの医師の氏名、病院名等を記入してください。 また、申請日に1ヶ月以上受診されていない方は、必ず受診されてから申請してください。
  • 2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)の方は特定疾病が原因で介護が必要となった場合のみ認定対象になりますので、 医師に確認のう上、特定疾病名を必ず記入してください。
  • 下の「本人氏名」は、認定結果等の提示に関する同意書の署名欄になっていますので、よく読んだ上で同意される場合は署名してください。
手数料
  • この申出に手数料はかかりません。
その他
  • この申請は、ご本人以外の家族・知人等でも代理で申請できますが、 申請時に確認等が必要なことがありますので、本人の状態等をよく把握している方に委任してください。
  • 申請時に、介護保険被保険者証(2号被保険者は医療保険被保険者証)が必要です。
  • 原則として郵送による申請はできません。
  • 既に認定されている方の状態が更新時までに変化した場合、要介護状態の方は下記「要介護認定・要支援認定区分変更申請書」で申請してください。 また、要支援状態の方は、要介護認定の新規申請となりますので、この申請書を使用してください。

介護保険要介護認定・要支援認定申請書

お問い合わせ
長寿社会推進課
介護保険係
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-8251
ファックス番号:072-483-6477
e-mail:kaigo@city.sennan.lg.jp

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