泉南市愛の一声運動(乳酸菌飲料配布)申請書

泉南市愛の一声運動(乳酸菌飲料無料配布)申請書の詳細
ダウンロードファイル	泉南市愛の一声運動申請書（WORD：35.5KB）
記載要領	受給者資格欄に「氏名」「住所」「生年月日」「電話番号」をご記入ください。日常生活の状態について、ご記入ください。また、緊急連絡先をご記入ください。既往症、かかりつけの病院、他の福祉サービスの利用状況をご記入ください。自宅附近の見取図はできるだけ詳しくご記入ください。注釈は記入しないでください。地区担当民生員の証明が必要です。
対象者	65歳以上のひとり暮らしで、心疾患等により日常生活を営むうえで常時注意を要する方。身体障害者手帳、大阪府療育手帳、精神障害者保健福祉手帳のいずれかをお持ちで、40歳以上のひとり暮らしであり、引きこもりがちで十分にサービスが受けられない方。
費用	無料
その他	乳酸菌飲料は週1回、1回あたり2本の配布となります。