国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書

国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書の詳細
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国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書(WORD:53KB)

記載要領
  • 被保険者証記号番号を記入してください。
  • 減額対象者の方の氏名、生年月日、世帯主との続柄を記入してください。
  • 減額認定証の交付を受けている方は、発行年月日、長期該当年月日(長期該当の方のみ)を記入してください。
  • 食事療養を受けた保険医療機関等の名称、所在地を記入してください。
  • 減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由
  • 支払方法を選択してください。(□欄にチェックをいれてください)
  • 「振込口座を指定する」を選択した場合は、振込先金融機関名、支店名、預金種別、口座番号を記入してください。
申請に必要な書類
  • 国民健康保険証
  • 領収証
その他
  • 振込先金融機関は、世帯主名義の口座に限ります。
  • 届出は、世帯主名で届出てください。
お問い合わせ
保険年金課
保険年金係
健康保険担当
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-3431
ファックス番号:072-483-0325
e-mail:kokuhonenkin@city.sennan.lg.jp

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