人間ドック助成申請書

人間ドック助成申請書の詳細
ダウンロードファイル	人間ドック助成申請書(Wordファイル:56.5KB)
記載要領	受診医療機関にチェック（レ）をつけてください受診予定日を記入してください同意書の内容をご確認の上、受診者氏名・電話番号を記入してください住所、世帯主氏名を記入してください
申請に必要な書類	保険証または資格確認書等
その他	30歳以上の方が対象です届出は、世帯主名で届け出てください助成申請をした後、受診の申し込みをしてください同一年度において、人間ドック、および総合ドック助成事業による助成を受けていないこと申請月の前月納期分までの国民健康保険料を完納していること助成額は2万5千円を限度とします定員になり次第、申請の受付を終了します
人間ドック等助成について	R7ドッグ助成について(PDFファイル:193.6KB) R7ドッグ助成対象医療機関一覧(PDFファイル:124.5KB) R7人間ドッグ健診項目一覧(PDFファイル:195.3KB)