国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書

国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書の詳細
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国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書(EXCEL:25.8KB)

記載要領
  1. 診療月は必ず記載してください。
  2. 申請書は1ヶ月に1枚の記載となります。
  3. 療養を受けた方の被保険者記号番号、氏名、生年月日、世帯主との続柄を記入してください。
  4. 療養を受けた期間、医療機関の名称および所在地、傷病名を記入してください。
  5. 支払い方法を選択してください。(□欄にチェックをいれてください)
  6. 「振込口座を指定する」を選択した場合は、振込先金融機関名、支店名、口座番号を記入してください。
  7. 療養に要した費用に関する証拠書類を添付して申請してください。
その他
  • 振込先金融機関は、世帯主名義の口座に限ります。
  • 届出は、世帯主名で届出てください。
お問い合わせ
保険年金課
保険年金係
健康保険担当
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-3431
ファックス番号:072-483-0325
e-mail:kokuhonenkin@city.sennan.lg.jp

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