国民健康保険療養費支給申請書

国民健康保険療養費支給申請書の詳細
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国民健康保険療養費支給申請書(EXCEL:49KB)

記載要領
  1. 療養を受けた方の被保険者記号番号、氏名、生年月日、世帯主との続柄を記入してください。
  2. 療養を受けた医療機関の名称および所在地、医師の氏名などを記入してください。
  3. 療養の給付を受けられなかった理由を記入してください。
  4. 支払方法を選択してください。(□欄にチェックをいれてください)
  5. 「振込口座を指定する」を選択した場合は、振込先金融機関名、支店名、口座番号を記入してください。
  6. 療養に要した費用に関する証拠書類を添付して申請してください。
申請に必要な書類

治療用装具を購入した場合

  • 国民健康保険証
  • 治療用装具を購入した際の領収書と明細書
  • 医師の診断書(意見書)および装着証明書
  • 装具の写真(靴型装具分のみ)

10割の診療費を支払った場合

  • 国民健康保険証
  • 病院で支払った領収書
  • 医療機関からもらった診療報酬明細書
その他
  • 振込先金融機関は、世帯主名義の口座に限ります。
  • 届出は、世帯主名で届出てください。

この記事に関するお問い合わせ先

保険年金課
保険年金係
健康保険担当
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-3431
ファックス番号:072-483-0325
e-mail:kokuhonenkin@city.sennan.lg.jp

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