泉南市立公民館振込口座指定届

下記の必要事項をご記入ください。

届出者の

• 住所
• 団体名
• 代表者
• 電話番号
• 振込先口座の各種情報

1. 銀行名
2. 支店名
3. 口座種別
4. 口座番号
5. 口座名義人（フリガナ）

＜認印がいる場合＞

振込口座が、

• 団体名義
• 団体の代表者

の場合、認印は必要ありません。

上記以外で、会計係など、団体の構成員の場合は、
代表者の認印が必要です。
代表者名の横に、代表者の認印を押印してください。