国民健康保険食事療養標準負担額減額認定申請書

国民健康保険食事療養標準負担額減額認定申請書の詳細
ダウンロードファイル	国民健康保険食事療養標準負担額減額認定申請書（WORD：39.5KB）
記載要領	被保険者証記号番号を記入してください。減額対象者の方の氏名、生年月日、世帯主との続柄を記入してください。長期入院（91日以上）該当の場合は、入院日数、入院した医療機関の所在地及び名称を記入してください。
申請に必要な書類	国民健康保険証長期入院（91日以上）の場合は、医療機関の証明書または、長期入院が確認できる領収証
その他	住民税非課税世帯の方が対象です。届出は、世帯主名で届出てください。