児童手当・特例給付額改定認定請求書・額改定届

額改定請求書・額改定届（PDF：620.8KB）

1. 提出年月日
2. 受給者
   • 氏名
   • 性別
   • 生年月日
   • 住所
   • 電話番号
   • 職業…厚生年金等加入者はア、公務員はイ、国民年金・年金未加入者はウを選択
3. 増額又は減額の別
4. 増額又は減額の原因となる児童
   • 氏名
   • 続柄…受給者の児童であれば「子」
   • 生年月日
   • 同居・別居の別
   • 海外留学をしている場合の出国年月…海外留学をしている場合のみ
   • 住所…受給者と同じであれば「同上」
   • 監護の有無…受給者が養育していれば有を選択
   • 生計関係…受給者の児童であれば同一を選択
5. 増額した理由…ア、イのいずれかを選択
6. 減額した理由…ア～コのいずれかを選択
7. 事由の発生した年月日

申請のときは、印鑑(朱肉を使うもの)をご持参ください