高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書

高額介護サービス費等受領委任払承認申請書兼支給申請書（PDF：85.7KB）

高額介護サービス費等受領委任払承認申請書兼支給申請書（EXCEL：39KB）

• 事前に施設に了承してもらうことで、介護保険の施設サービス費（1割負担）が限度額を超えた分について市が直接事業者に支払うことができます。それによって、毎月申請書を提出していただく必要がなくなります。
• 被保険者「住所」「氏名」「電話番号」については、被保険者様の内容を記載してください。
• 申請書の一番下にある「サービス事業者の同意書兼口座振込依頼書」欄は、利用されている施設に提出し、記入していただいてください。
• 令和3年度からの申請書につきましては、押印を廃止しております。

• 承認の要件は、
  1.月途中の入所については、その翌月以降を承認可能月とします。また、月途中の退所の場合は、その前月までが承認月となります。
  2.介護保険料に未納がなく、給付制限を受けていないこと。
  3.サービス事業者の同意を得ていること。
  となっています。また、世帯内で介護保険のサービスを受けておられる方がおられる場合は世帯内で合算するため受領委任払の申請はできません。