泉南市愛の一声運動(乳酸菌飲料無料配布)申請書

泉南市愛の一声運動申請書（WORD：35.5KB）

• 受給者資格欄に「氏名」「住所」「生年月日」「電話番号」を記入して下さい。
• 日常生活の状態には該当する番号に丸印を入れてください。2つ以上でもかまいません。
• 既往症、かかりつけの病院、他の福祉サービスの利用状況を記入して下さい。
• 自宅附近の見取図はできるだけ詳しくお書きください。
• 注釈は記入しないでください。
• 地区担当民生員の証明が必要です。

• 65歳以上のひとり暮らしで、心疾患等により日常生活を営むうえで常時注意を要する方。
• 身体障害者手帳、大阪府療育手帳、精神障害者保健福祉手帳のいずれかをお持ちで、40歳以上のひとり暮らしであり、引きこもりがちで十分にサービスが受けられない方。

• 無料

• 週2回月9本の配布となります。