介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（受領委任払用）

介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（受領委任払用）の詳細
ダウンロードファイル	介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（受領委任払用）(PDFファイル:120.9KB) 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（受領委任払用）(Wordファイル:21KB)
記載要領	・特例居宅介護(予防）サービス費等の支給を申請する場合に使用するものです。・申請前に必ず担当窓口までご相談ください。
注意事項	「介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（受領委任払用）」の裏面に該当月分の領収書及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書も併せて添付ください。