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居宅介護（予防）福祉用具購入費給付券交付申請書（WORD：39.5KB） 居宅介護（予防）福祉用具購入費給付券交付申請書（PDF：132.9KB） |
| 記載要領 |
- 給付券方式での購入を希望する場合は、用具購入の前にこの申請書と「居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書」及び添付書類を添えて申請してください。
- 「被保険者氏名」「住所」等の欄は、要支援または要介護で認定されている方の氏名等を正確に記入してください。
- 福祉用具の種目及び品目が同一のものを複数購入した場合、一部保険給付の対象となりません。
- 福祉用具で購入できるものは「腰掛け便座」「特殊尿器」「入浴補助用具」「簡易浴槽」 「移動用リフトのつり具の部分」「排泄予測支援機器」に限定されています。
- 原則として、申請者の住所・氏名等は被保険者の氏名等を記入してください。
- 申請書の下に記載している＜注意＞をよくお読みください。
- 給付券方式をご利用の場合、購入業者が給付券取扱い事業者であるかの確認が必要です。
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| 手数料 |
- 申請には手数料はかかりませんが、購入できる金額は年間10万円までとなっています。
- 交付決定後に給付券（購入費用の9割分）を送付します。その後商品の受け渡し時に、 購入業者に給付券と購入費用の1割を支払ってください。他に購入費用の全額を購入業者に支払った上で、 後で市役所に9割分の請求をする償還払の方法もあります。
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| その他 |
- この申請は介護保険の要介護認定で、要支援または要介護で認定されている方のみ申請できます。 認定を受けられていない方は、まず要介護認定の申請を行ってください。
- 郵送での受付は原則として行っておりませんので、被保険者またはその家族、 あるいは介護支援専門員等が窓口に持参の上、申請を行ってください。
- 給付券交付申請書には、福祉用具サービス計画書（写し） 見積書 パンフレット等と添付してください。
- 「排泄予測支援機器」の購入については、医学的な所見が確認できる書類および排泄予測支援機器確認調書の添付が必要となります。
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