介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(Wordファイル:91.9KB)

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDFファイル:73.8KB)

 認定調査連絡票(Excelファイル:14.8KB)

介護保険申請時連絡票（WORD：74KB）

• 既に要介護等の認定を受けられて、更新認定時までに要介護の状態が変化した場合に、この申請書で申請してください。
• 申請される方は「被保険者」の欄の被保険者番号や氏名等を、介護保険被保険者証を確認して正確に記入してください。
• 「変更申請の理由」は要介護状態の変化を具体的に記入してください。
• 「介護保険施設・医療機関等入院入所の有無」については、該当する場合に記入してください。
• 「提出代行者」の欄は、窓口に提出くださる方のお名前（捺印不要）、居宅介護支援事業者または介護保険施設が申請を代行する場合に記入、捺印してください。
• 「主治医」の欄は、被保険者の心身の状態を把握している、かかりつけの医師の氏名、病院名等を記入してください。 また、申請日に1ヶ月以上受診されていない方は、必ず受診されてから申請してください。
• 2号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）の方は特定疾病が原因で介護が必要となった場合のみ認定対象になりますので、 医師に確認の上、特定疾病名を必ず記入してください。
• 下の「本人氏名」は、認定結果等の提示に関する同意書の署名欄になっていますので、よく読んだ上で同意される場合は署名してください。

• この申出に手数料はかかりません。

• 要支援状態の方で要介護認定を受けようとする方は、要介護認定の新規申請となりますので、下記「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」をお使いください。
• この申請は、ご本人以外の家族・知人等でも代理で申請できますが、申請時に確認等が必要なことがありますので、 本人の状態等をよく把握している方に委任してください。
• 申請時に、介護保険被保険者証（2号被保険者は医療保険情報が確認できる書類）が必要です。