出産育児一時金支給申請書

出産育児一時金支給申請書の詳細
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出産育児一時金支給申請書(WORD:30.5KB)

記載要領
  • 被保険者証記号番号を記入してください。
  • 出産した被保険者氏名、分娩年月日、出生児氏名、分娩の種類、分娩した医療機関等を記入してください。
  • 支払方法を選択してください。(□欄にチェックをいれてください)
  • 「振込口座を指定する」を選択した場合は、振込先金融機関名、支店名、預金種別、口座番号を記入してください。
  • 申請者は世帯主となります。

出生児氏名について、死産・流産・人工妊娠中絶の場合は記入不要です。

申請に必要な書類
  • 保険証
  • 世帯主名義の振込口座のわかるもの
  • 母子手帳などの出産の事実を証明する書類
  • 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書
    (「直接請求書の内容と相違ない旨」が記載されたもの)

医療機関への直接支払を希望しない場合、上記のものと併せ、「医療機関等から交付される合意文書」が必要となります

その他
  • 妊娠85日以上であれば、死産・流産の場合でも支給されますので、医師の証明書をお持ちください。
  • 被用者保険の被保険者本人として1年以上加入していた方の資格喪失後6ヶ月以内の出産については、従前の被用者保険より出産育児一時金が支給されますので、国民健康保険からは支給されません。
  • 出産の翌日から2年を過ぎると、時効により申請ができなくなりますのでご注意ください。
お問い合わせ
保険年金課
保険年金係
健康保険担当
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-3431
ファックス番号:072-483-0325
e-mail:kokuhonenkin@city.sennan.lg.jp

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