出産育児一時金支給申請書

出産育児一時金支給申請書の詳細
ダウンロードファイル	出産育児一時金支給申請書（WORD：30.5KB）
記載要領	被保険者証記号番号を記入してください。出産した被保険者氏名、分娩年月日、出生児氏名、分娩の種類、分娩した医療機関等を記入してください。支払方法を選択してください。（□欄にチェックをいれてください）「振込口座を指定する」を選択した場合は、振込先金融機関名、支店名、預金種別、口座番号を記入してください。申請者は世帯主となります。出生児氏名について、死産・流産・人工妊娠中絶の場合は記入不要です。
申請に必要な書類	保険証世帯主名義の振込口座のわかるもの母子手帳などの出産の事実を証明する書類医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書（「直接請求書の内容と相違ない旨」が記載されたもの）医療機関への直接支払を希望しない場合、上記のものと併せ、「医療機関等から交付される合意文書」が必要となります
その他	妊娠85日以上であれば、死産・流産の場合でも支給されますので、医師の証明書をお持ちください。被用者保険の被保険者本人として1年以上加入していた方の資格喪失後6ヶ月以内の出産については、従前の被用者保険より出産育児一時金が支給されますので、国民健康保険からは支給されません。出産の翌日から2年を過ぎると、時効により申請ができなくなりますのでご注意ください。