保有個人情報利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書(RTFファイル:86.9KB)

保有個人情報利用停止請求書(PDFファイル:119.3KB)

委任状（利用停止請求用）(PDFファイル:105.7KB)

• 請求の宛先は、下記のうち公文書を保有する実施機関名を記入してください。
  泉南市長・泉南市教育委員会・泉南市選挙管理委員会・泉南市公平委員会・泉南市監査委員・泉南市農業委員会・泉南市固定資産評価審査委員会
• 利用停止請求の趣旨は、法第61条第2項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第63条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、法第64条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第69条第1項及び第2項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、第1号該当の□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
• 法第69条第1項及び第2項の規定（目的外提供制限）又は法第71条第1項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときは、第2号該当の□にレ点を記入してください。
• 利用停止請求の理由は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。

• 請求書は、総務課及び所管課窓口までご提出ください。
• 提出の際には、ご本人であることを確認するために、自動車運転免許証、パスポート、外国人登録証明書等の身分証明書類を提示していただく必要があります。
• 代理人が請求する場合は、上記の身分証明書類の他に、代理権を証する書類が必要ですので、必ず事前にお問合せください。
• なお、利用停止請求は、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。