国民健康保険の給付や助成

保険の給付

 病院や診療所などの窓口で国民健康保険被保険者証を提示すれば、医療費の一部を負担するだけで診療などを受ける事ができます。

 年齢などによって負担割合が異なります。

医療費の負担割合
年齢 2014年5月診療分より
6歳未満 義務教育就学前まで2割
6歳以上70歳未満 義務教育就学後から3割
70歳以上75歳未満 2割(1割)(制度改正により、2014年5月診療分から、2割負担に見直されます。)
70歳以上75歳未満 3割(現役並み所得者)

 70歳〜74歳の方については、下記リンクをご覧ください。

国民健康保険高齢受給者

入院時食事療養費

 入院中の食事にかかる費用のうち、標準負担額を被保険者の方々に負担していただき、残りを入院時食事療養費として国民健康保険が負担します。平成28年4月より一般加入者の一食あたりの自己負担額が260円から360円に変更となります。

1食あたりの入院時食事療養費
対象者 1食あたり
一般加入者(下記以外の方) 360円
住民税非課税世帯等の方(70歳以上では低所得2の方)の内、過去12ヶ月で90日までの入院の方 210円
住民税非課税世帯等の方(70歳以上では低所得2の方)の内、過去12ヶ月の入院日数が90日を超える入院の方 160円
70歳以上で低所得1の方 100円

 住民税非課税世帯等の方は、「標準負担額減額認定証」又は「限度額適用・標準負担減額認定証」(70歳以上で医療を受けていて、低所得2・1の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)が必要となります。

 低所得1、2の表記は、本来はローマ数字で表記すべきですが、ホームページ上ではローマ数字を使用せず、アラビア数字で記載していますのでご了承ください。

 低所得1・低所得2について詳しくは、下記リンクをご覧ください。認定証は申請により交付されます。

国民健康保険高齢受給者

入院時生活療養費

 療養病床に入院する70歳以上の方については、介護保険との負担の均衡を図るため、食費及び居住費の一部を負担いただいておりますが、2008年4月からは65歳以上の方に一部負担いただくことになりました。

65歳以上の方の入院時生活療養費の負担額
対象者 食費(1食あたり) 居住費(1日あたり)
現役並み所得者 460円 320円
一般加入者 460円 320円
低所得2の方 210円 320円
低所得1の方 130円 320円
老齢福祉年金受給者 100円 0円

 ただし、入院医療の必要性の高い患者(難病、脊髄損傷などの患者や人口呼吸器、気管切開などを要する患者)については、現行どおり食材料相当(入院時の食事代)のみの負担になります。

 住民税非課税世帯等の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。

 低所得1、2の表記は、本来はローマ数字で表記すべきですが、ホームページ上ではローマ数字を使用せず、アラビア数字で記載していますのでご了承ください。

 現役並み所得者・低所得1・低所得2について詳しくは、下記リンクをご覧ください。認定証は申請により交付されます。

国民健康保険高齢受給者

減額等認定証の交付

 70歳未満の方で、住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」、それ以外の方は、「限度額適用認定証」、70歳以上の方で、低所得2・1の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。

 低所得1、2の表記は、本来はローマ数字で表記すべきですが、ホームページ上ではローマ数字を使用せず、アラビア数字で記載していますのでご了承ください。

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑

 過去1年間に91日以上入院している方は、「病院の領収書」など91日以上入院していることが確認できるものもお持ちください。

書類データのダウンロード

 下記リンクをご覧ください。

国民健康保険限度額適用、標準負担額減額、限度額適用・標準負担額減額認定申請書

標準負担額差額支給

 やむを得ず減額認定証の提示ができず、通常の費用を支払ったときは、申請に基づき差額を支給します。

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 領収書
  • 世帯主の預金通帳など振込先口座番号が分かるもの

 医療機関への支払日の翌日から2年を過ぎると、時効により申請ができなくなりますのでご注意ください。

書類データのダウンロード

 食事療養の場合、下記リンクをご覧ください。

国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書

 生活療養の場合、下記リンクをご覧ください。

国民健康保険生活療養標準負担額減額差額支給申請書

療養費の支給

 次のような場合は、いったん医療費を全額自己負担したあとで、保険年金課へ申請し審査のうえ認められれば、保険給付相当額が支給されます。

 なお、審査のため、支給されるまでには2〜3か月くらいかかりますので、ご了承ください。

療養費の支給について
ケース 申請に必要なもの
急病など、緊急その他やむをえない事情で国民健康保険証を持たずに診療を受けたとき
  • 保険証
  • 診療報酬明細書(レセプト)
  • 領収書
  • 印鑑
  • 世帯主の預金通帳など振込先口座番号が分かるもの
 医師が必要であると認めたコルセットなどの治療用装具代がかかったとき
  • 保険証
  • 医師の意見書
  • 装具装着証明書
  • 領収書(明細書)
  • 印鑑
  • 世帯主の預金通帳など振込先口座番号が分かるもの
骨折やねんざなどで柔道整復師の施術を受けたとき(国民健康保険証を提示すれば、一部負担金を支払うだけで済む場合があります)
  • 保険証
  • 医師の同意書
  • 施術料金領収明細書
  • 印鑑
  • 世帯主の預金通帳など振込先口座番号が分かるもの
医師の同意を得て、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき
  • 保険証
  • 医師の同意書
  • 施術内容明細書
  • 領収書
  • 印鑑
  • 世帯主の預金通帳など振込先口座番号が分かるもの
輸血に生血を使ったとき
  • 保険証
  • 医師の診断書
  • 医師の輸血証明書
  • 領収書
  • 印鑑
  • 世帯主の預金通帳など振込先口座番号が分かるもの
海外渡航中に治療を受けたとき
  • 保険証
  • 診療内容明細書
  • 領収書
  • 世帯主の印鑑
  • 世帯主の預金通帳など振込先口座番号が分かるもの
日本語の翻訳文の添付が必要

 医療機関への支払日の翌日から2年を過ぎると、時効により申請ができなくなりますのでご注意ください。

書類データのダウンロード

 下記リンクをご覧ください。

国民健康保険療養費支給申請書

移送費の支給

 重病人の入院・転院などで歩行ができず、寝台車などを使用したときに、必要であると認められた場合、移送に要した費用が支給されます。ただし、通院に使用した場合は対象になりません。

 寝台車などの費用を支払った日の翌日から2年を過ぎると、時効により申請ができなくなりますのでご注意ください。

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 移送を必要とする医師の意見書
  • 領収書(移送区間・距離のわかるもの)
  • 世帯主の預金通帳など振込先口座番号が分かるもの

書類データのダウンロード

 下記リンクをご覧ください。

国民健康保険療養費支給申請書

高額療養費の支給

 医療費の自己負担額が高額になったとき、申請をして認められた場合に、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として後日、支給されます。

 2015年1月より高額療養費制度の見直しが行われ、世帯の自己負担限度額が改正されました。負担能力に応じた負担を求める観点から、低所得者に配慮した上で、高額療養費の所得区分および自己負担限度額(算定基準)等をきめ細やかに設定され、下表のとおり3段階の負担区分を所得に応じて5 段階に改正されました。

 また、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額認定証は申請が必要です。保険証と印鑑を持参の上、保険年金課窓口で申請してください。

 「旧ただし書所得」とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

70歳未満の方の場合

改正前の高額療養費の支給について
区分 所得要件 自己負担限度額 多数該当
上位所得者 旧ただし書所得600万円超 150,000円に(総医療費から500,000円を引いた額に1パーセントを乗じた額)加算 83,400円
一般 旧ただし書所得600万円以下 80,100円に(総医療費から267,000円を引いた額に1パーセントを乗じた額)加算 44,400円
住民税非課税世帯 住民税非課税 35,400円 24,600円
改正後(2015年1月〜)の高額療養費の支給について
区分 所得要件 自己負担限度額 多数該当
上位所得者 旧ただし書所得901万円越 252,600円に(総医療費から842,000円を引いた額に1パーセントを乗じた額)加算 140,100円
上位所得者 旧ただし書所得600万〜901万円以下 167,400円に(総医療費から558,000円を引いた額に1パーセントを乗じた額)加算 93,000円
一般 旧ただし書所得210万〜600万円越 80,100円に(総医療費から267,000円を引いた額に1パーセントを乗じた額)加算 44,400円
一般 旧ただし書所得210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 住民税非課税 35,400円 24,600円

上位所得者とは、基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯の方です。
また、所得の申告がない場合は、上位所得者とみなされますのでご注意ください。

2007年4月から、入院時においては「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

2012年4月から外来診療時においても「限度額適用認定証」の提示で、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

「限度額適用認定証」は、保険年金課に申請してください。

国民健康保険税を滞納していると、「限度額適用認定証」の交付が受けられない場合があります。

  • 1ケ月ごとに計算します。
  • 複数の医療機関の場合は別計算となります。
  • 同じ医療機関ごとに計算しますが、医科と歯科は別に計算します。
  • 入院と外来は別計算になります。
  • 保険診療外のものは除かれます。(差額ベッド代・食事代・歯科の自由診療等)
  • 同じ世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。


70歳以上75歳未満の方の場合(注意平成29年8月改正)

改正後の高額療養費の支給について(注意平成29年8月以降)

区分 負担割合 判定基準 外来(個人単位)の自己負担限度額(月額) 外来+入院(世帯単位)の自己負担限度額(月額)
現役並み所得者 3割 同一世帯に住民税の課税所得(各種控除後の所得)が145万円以上の被保険者がいる場合 57,600円 80,100円に (総医療費から267,000円を引いた額に1パーセントを乗じた額)加算
≪44,400円≫
一般 2割 同一世帯の被保険者全員の住民税の課税所得(各種控除後の所得)が145万円未満 14,000円
(年間上限
144,000円)
57,600円
≪44,400円≫
住民税非課税世帯(低所得2) 2割 住民税非課税世帯に属する被保険者 8,000円 24,600円
住民税非課税世帯(低所得1) 2割
  • 住民税非課税世帯のすべての世帯員の各所得が0円となる方。ただし、公的年金等控除額は80万円として計算。
  • 住民税非課税世帯に属する老齢福祉年金を受給している被保険者
8,000円 15,000円

 ≪ ≫は、12ヶ月以内に4回以上高額療養費の支給を受ける場合の4回目以降の限度額。

 

改正前の高額療養費の支給について(注意平成29年7月まで)

区分 負担割合 判定基準 外来(個人単位)の自己負担限度額(月額) 外来+入院(世帯単位)の自己負担限度額(月額)
現役並み所得者 3割 同一世帯に住民税の課税所得(各種控除後の所得)が145万円以上の被保険者がいる場合 44,400円 80,100円に (総医療費から267,000円を引いた額に1パーセントを乗じた額)加算
≪44,400円≫
一般 2割 同一世帯の被保険者全員の住民税の課税所得(各種控除後の所得)が145万円未満 12,000円 44,400円
住民税非課税世帯(低所得2) 2割 住民税非課税世帯に属する被保険者 8,000円 24,600円
住民税非課税世帯(低所得1) 2割
  • 住民税非課税世帯のすべての世帯員の各所得が0円となる方。ただし、公的年金等控除額は80万円として計算。
  • 住民税非課税世帯に属する老齢福祉年金を受給している被保険者
8,000円 15,000円

 ≪ ≫は、12ヶ月以内に4回以上高額療養費の支給を受ける場合の4回目以降の限度額。

 

自己負担額の計算条件(70歳以上75歳未満の人の場合)

  • 1ケ月ごとに計算します。
  • 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担額は世帯単位で合算します。
  • 病院・診療所、医科・歯科の区別なく合算します。
  • 保険適用外のものは除かれます。(差額ベッド代・食事代・歯科の自由診療等)

 

注意低所得1、2の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示する必要があります。交付は、保険年金課に申請してください。

 低所得1、2の表記は、本来はローマ数字で表記すべきですが、ホームページ上ではローマ数字を使用せず、アラビア数字で記載していますのでご了承ください。

 現役並み所得者・低所得1・低所得2については、下記リンクをご覧ください。

国民健康保険高齢受給者

 診療日の翌月の1日(診療月の翌月以後に一部負担金を支払った場合は、支払った日の翌日)から2年を経過した場合は、時効により申請できなくなりますのでご注意ください。

書類データのダウンロード

 下記リンクをご覧ください。

国民健康保険高額療養費支給申請書

高額医療・高額介護合算療養費の支給

 医療と介護の両方のサービスを利用している世帯の負担を軽減する制度です。世帯内の国民健康保険の被保険者の方全員が、1年間(毎年8月1日〜翌年7月31日)に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、下表の限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給します。

 合算対象を計算する基準日は計算期間の末日(7月31日)です。また、申請先は、7月31日に加入している医療保険者となります。

 限度額を超えた額が501円以上となった場合にのみ支給の対象となります。

2014年8月〜2015年7月まで限度額

70歳未満の限度額
所得要件 限度額
旧ただし書所得901万円越 176万円
旧ただし書所得600〜901万円以下 135万円
旧ただし書所得210万〜600万円以下 67万円
旧ただし書所得210万円以下 63万円
住民税非課税 34万円
70〜74歳の限度額
所得要件 限度額
課税所得145万円以上 67万円
課税所得145万円未満 56万円
住民税非課税 31万円
住民税非課税(所得が一定以下) 19万円

2015年8月以降の限度額

70歳未満の限度額
所得要件 限度額
旧ただし書所得901万円越 212万円
旧ただし書所得600〜901万円以下 141万円
旧ただし書所得210万〜600万円以下 67万円
旧ただし書所得210万円以下 60万円
住民税非課税 34万円
70〜74歳の限度額
所得要件 限度額
課税所得145万円以上 67万円
課税所得145万円未満 56万円
住民税非課税 31万円
住民税非課税(所得が一定以下) 19万円

申請手続等

 国民健康保険にご加入の方で、支給の対象となる場合、12月以降にお知らせする予定です。お知らせが届いた場合は、保険年金課へ申請してください。申請に必要なものは、国民健康保険、介護保険の各被保険者証、印鑑、被保険者の口座情報のわかるものです。(世帯主名義に限る)

 また、計算期間中に医療保険の変更があった場合は、お知らせが届かない場合もありますので、ご加入の医療保険においてお問合せください。

出産育児一時金の支給

 国民健康保険の加入者が出産したとき、出産育児一時金が支給されます。

 支給額・・・1人につき42万円(妊娠22週未満での出産や、産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は40万4千円)

 2009年10月1日より、出産に係る費用に出産育児一時金を充てることができるよう、市から出産育児一時金を医療機関等に直接支払う制度が始まりましたので、多額の費用を事前に用意していただく必要がなくなります。

 なお、被保険者が希望する場合、出産後に保険年金課にて受領する従来の方法もご利用いただくことも可能です。

医療機関等への直接支払を希望する場合

 医療機関等の窓口などで、申請・受取に係る代理契約を締結してください。

 (ア) 出産費用が42万円を超えた場合、42万円を超える費用を医療機関等へお支払いください。

 (イ) 出産費用が42万円未満の場合、42万円との差額を保険年金課に支給申請いただくと、差額分を支給いたします。

 次のものを用意して、保険年金課窓口へ支給申請してください。

  • 保険証
  • 印鑑
  • 世帯主名義の振込口座のわかるもの
  • 母子手帳などの出産事実を証明する書類
  • 医療機関等から交付される合意文書
  • 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書(「直接請求書の内容と相違ない旨」が記載されたもの)

医療機関等への直接支払を希望しない場合

 出産後、次のものを用意して、保険年金課窓口へ支給申請してください。

  • 保険証
  • 印鑑
  • 世帯主名義の振込口座のわかるもの
  • 母子手帳などの出産事実を証明する書類
  • 医療機関等から交付される合意文書
  • 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書

受取代理制度

 出産される医療機関等にその受け取りを委任することにより、市から医療機関等へ直接出産一時金が支給される制度です。内容については、ほぼ直接支払制度と変わりはありません。

補足

 年間の分娩件数100件以下の診療所、助産所、正常分娩に係る収入の割合が50%以上の診療所、助産所を目安とし、厚生労働省に届出を行った分娩施設は、受取代理制度を導入することになります。

 直接支払制度(または受取代理制度)を導入する施設で出産する場合でも、その制度を利用するか、市や健康保険組合へ直接請求して支給を受けるかは、妊婦さんの側で選択できます。

 利用される方は、出産予定医療機関へご相談ください。

注意事項

  • 妊娠85日以上であれば、死産・流産の場合でも支給されますので、医師の証明書をお持ちください。
  • 被用者保険の被保険者本人として1年以上加入していた方の資格喪失後6ヶ月以内の出産については、従前の被用者保険から出産育児一時金が支給されますので、国民健康保険からは支給されません。
  • 2014年12月31日までの出産は、従来どおり保険年金課窓口での申請となり、支給額は1人につき39万円です。

 出産の翌日から2年を経過すると、時効により申請ができませんのでご注意ください。

書類データのダウンロード

 下記リンクをご覧ください。

出産育児一時金支給申請書

葬祭費の支給

 国民健康保険の加入者が死亡したとき、その葬祭を行った方(=喪主)に葬祭費として5万円が支給されます。(平成30年3月31日以前の場合の支給額は3万円です)

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • お葬式費用の領収書(喪主の姓名が明記されたもの)
  • 死亡を証明するもの
  • 喪主の振込先口座がわかるもの

 葬祭を行った翌日から2年を過ぎると、時効により申請ができなくなりますのでご注意ください。

書類データのダウンロード

 下記リンクをご覧ください。

交通事故などにあったとき

 交通事故など、第三者(加害者)から傷害を受けた場合でも、国民健康保険で治療を受けることができます。ただし、医療費は加害者が負担するのが原則ですので、一時的に国民健康保険が医療費を立て替えて、あとで加害者に請求することになります。

 すでに加害者から治療費を受け取ったり、示談をすませてしまうと国民健康保険は使えませんので、事前に保険年金係に相談してください。

速やかに届出をしてください

 国民健康保険を使って治療を受けるときは、必ず保険年金課に連絡し、「第三者行為による傷病届(届出用紙は、保険年金課まで請求してください。)」を提出してください。

届出に必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 交通事故のときは人身事故の交通事故証明書

葬祭費支給申請書(WORD:32KB)

国民健康保険で受けられない給付

 国民健康保険に加入していても、次のような場合には給付が受けられなかったり、制限されることがあります。

給付が受けられないもの

  • 保険のきかない診療、差額ベッド代など
  • 健康診断や人間ドック
  • 予防注射
  • 美容整形
  • 歯列矯正
  • 正常な妊娠、出産
  • 経済上の理由による妊娠中絶
  • 仕事上の病気やけが(労災保険の適用)
  • 以前勤めていた職場の健康保険が使えるとき(継続療養)
  • 酒酔い運転、無免許運転などにより負傷した場合

制限されるもの

  • けんかや泥酔などによる病気やけが
  • 犯罪や故意の事故による病気やけが
  • 医師や保険者の指示に従わなかったとき

人間ドック・脳ドック・総合ドック助成制度について

 国民健康保険に加入されている方を対象に、健康の保持増進、疾病の予防を図るため、人間ドック・脳ドック・総合ドック(人間ドックと脳ドックを同時受診)の受診費用の一部を助成します。

対象者

 助成を受けることができるのは、以下の全ての要件をみたす方です。要件をみたし助成を希望される方は、保険年金課までお越しください。

  1. 泉南市国民健康保険の被保険者である方
  2. 申請時に満30歳以上の方(脳ドックは満40歳以上の方)
  3. 申請月の前月納期分までの国民健康保険税を完納している方
  4. 同一年度内に、この事業による助成を受けていない方

助成が受けられる医療機関

助成が受けられる医療機関一覧表
指定医療機関 所在地 電話番号 人間ドック 脳ドック 総合ドック
新泉南病院 泉南市りんくう南浜3番地の7 072-480-5622 助成あり 助成なし 助成なし
白井病院 泉南市新家2776番地 072-482-2011 助成なし 助成あり 助成なし
泉南新家クリニック 泉南市新家1801番地 072-480-0008 助成あり 助成なし 助成なし
大阪晴愛病院
(旧中谷病院)
泉南市新家3469番地の1 072-482-7777 助成あり 助成なし 助成なし
野上病院 泉南市樽井1丁目2番5号 072-484-0007 助成あり 助成あり 助成あり
泉南大阪晴愛病院
(旧堀病院)
泉南市中小路2丁目1860番地 072-484-1199 助成あり 助成あり 助成あり
岸和田徳洲会病院 岸和田市加守町4丁目27-1 072-445-9908 助成あり 助成あり 助成あり
阪南市民病院 阪南市下出17 072-471-3321 助成あり 助成なし 助成あり
ベルクリニック 堺市堺区戎島町4丁45番地の1 072-224-1717 助成あり 助成なし 助成なし
りんくう総合医療センター 泉佐野市りんくう往来北2番地の23 072-469-3111 助成あり 助成あり 助成あり
りんくうタウンクリニック 泉佐野市りんくう往来北1番地 072-460-1100 助成あり 助成なし 助成なし

受付期間

 毎年4月1日から翌年3月17日まで(土曜日、日曜日、祝日の場合は翌執務日)

受診期間

 毎年4月15日から翌年3月31日まで

助成額

 下記の金額を上限に助成します。

助成額の上限
項目 人間ドック 脳ドック 総合ドック 備考
助成額 25,000円 20,000円 45,000円 受診する人は、助成額を差引いた金額を医療機関の窓口でお支払いください。

申請手続

  1. 泉南市国民健康保険に助成申請(申請時、上記指定医療機関から受診機関を決定し申請)。
  2. 泉南市国民健康保険から「助成券」を送付します。
  3. ご自身で直接受診予約をとります。
  4. 予約した医療機関に助成券を提出し受診、健診費用の内、助成額を差引いた金額を支払います。

 40歳以上の方で人間ドック、または総合ドックを受診される方は、「特定健康診査」の受診とみなしますので、5月以降にどちらかのドックを受診される方は、申請時に特定健康診査の「受診券」をご持参ください。

 受診予定日の14日前までに、申請してください。

申請に必要なもの

  • 被保険者証
  • 印鑑
  • 特定健康診査の「受診券」

書類データのダウンロード

 人間ドック助成金申請書については下記リンクをご覧ください。

人間ドック助成申請書

 脳ドック助成金申請書については下記リンクをご覧ください。

脳ドック助成申請書

総合ドック助成金申請書については下記リンクをご覧ください。

総合ドック助成申請書

お問い合わせ
保険年金課
保険年金係
健康保険担当
〒590-0592大阪府泉南市樽井一丁目1番1号
電話番号:072-483-3431
ファックス番号:072-483-0325
e-mail:kokuhonenkin@city.sennan.lg.jp

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